손가락 퇴행성 관절염, 손관절증, 골관절염 (Hand osteoarthritis)

 골관절염은 관절 연골의 이상과 관련된 질환으로 연골 하골, 관절 틈, 관절 주위 구조의 변화를 수반합니다. 손관절증, 무릎관절증, 고관절증 등 부위에 따라 임상 증상이 다르기 때문에 각각 분류 기준이 제창되고 있습니다. 변형성 수관절증의 진단에는 1990년 ACR 분류 기준이 주로 사용되고 있으며, 좌우 엄지 CM, 제2·3DIP, PIP 관절의 경성 부종의 유무를 진찰하지만, 기준 항목은 엑스레이 소견 포함되지 않습니다. 이는 변형성 관절증에서도 골란이 보일 수 있으며, 정면 촬영의 이미지에서는 등쪽 복측의 골극이 불분명하기 때문입니다.

 

2009년, EULAR로부터 진단을 위한 근거에 recommendation이 보고되었습니다. 이 중 위험 인자, 호발 부위, X 선 소견에 근거하여 종합적으로 변형성 수관절증의 진단을 실시하는 것이 추천되고 있습니다. 뼈 비란이 존재하고 있어도 주의 깊게 보면 변형성 수관절증에서는 골경화나 관절면 중앙에서 비란이 보이는 등 관절 류마티스에서의 뼈 비란의 소견과는 조금 다릅니다. 염증이 강한 경우에는 혈액검사를 실시, 관절 류마티스 등 다른 염증성 관절질환의 감별이 필요합니다. 또한 피부 병변과 DIP 관절염을 특징으로 하는 건선성 관절염 등의 질환도 있으며, 피부를 관찰하는 것도 감별 진단에 중요합니다. 미란성 변형성 수관절증의 초음파 검사에서는, 미란 관절에 활막 비후, 관절액 저류, 도플러 신호를 이용할 수 있습니다.

 

변형성 관절증은 정형외과로 진료되는 경우가 많지만, 관절 류마티스로 침입되기 쉬운 PIP 관절에 결절을 보는 경우나, 비란성 변형성 수관절증에서는 관절 류마티스와의 감별에 주의를 필요로 하기 때문에, 내과에서 진료를 보는 경우도 있습니다.

 

** 변형성 수관절증의 1990년 ACR 분류 기준(Arthritis & Rheum 1990)

(감도 92%, 특이도 98%)

1. 손 통증, 쑤시거나 굳음

2. 10 관절(좌우의 엄지 CM, 제2·3 손가락 DIP와 PIP) 중 2 관절 이상으로 경성 부종

3. MCP 관절의 부종은 2 관절 이하

4a. 두 개 이상의 DIP 관절에서 경성 부종

4b. 10 관절 중 1 관절 이상의 변형

* 1.+2.+3.+ (4a. or 4b.)로 변형성 수관절증으로 분류한다,

 

 

** 골관절염의 진단에 대한 EULAR recommendations (Ann Rheum Dis 2009)

①주요 위험 요인은 40 세 이상, 여성, 가족력, 비만, 직업과 취미에서 손을 너무 많이 사용, 손의 외상의 기왕력 등. 그 외, 폐경 후 높은 골밀도

②전형적인 증상은 손가락을 사용 시 통증, 매우 가벼운 아침 경직이 적은 수의 관절에서 발견됩니다. 증상은 간헐적이며 DIP, PIP, 엄지 CM, 두 번째 및 3 손가락 MCP에 쉽게 생깁니다. DIP가 가장 많으며 좌우 대칭성을 보이는 경우가 있습니다.

③DIP의 헤바덴 결절(Heberden nodes), PIP의 부샤르 결절(Bouchard nodes), 골극 등의 변형을 수반하는 골종대가 특징. 헤바덴 결절 단독보다 연령이 40세 이상, 가족력이 있는 등 여러 리스크 인자가 있으면 진단되기 쉽습니다.

④류마티스 관절염과 마찬가지로 관절의 기능 장애가 발생합니다. 관절 기능은 HAQ 등을 이용하여 주의 깊게 평가한다.

⑤다관절형에서는 무릎이나 가랑이 등 다른 관절에서의 변형성 관절증의 리스크가 높아집니다. DIP 병변이 있으면 PIP 병변의 출현 용이성(확률비)은 32.0, 무릎 병변의 확률비는 1.8

⑥변형성 수관절증 중에서도 변형성 IP(DIP, PIP) 관절증, 변형성 모지 기부(CM) 관절증, 미란성 변형성 관절증은 위험 인자와 예후가 다릅니다.

⑦미란성 변형성 수관절증은 DIP, PIP, 엄지 IP 관절에 호발하며, MCP와 CM 관절에는 일어나기 어렵습니다. X선상에서는 연골 아래에 흩어져 뼈 붕괴를 보이며 진행되어 연골과 뼈의 마모, 불안정성, 골성 강직이 보일 수 있습니다. 격통, 기능장애, 경직, 연부조직의 부종·발적, 지각 이상 등과 상관되는 CRP의 경도 상승을 나타내며 결절성 관절증과 비교하면 예후가 나쁩니다.

⑧감별해야 할 질환은 건선성 관절염, 류마티스 관절염, 통풍, 헤모크로마토시스 등으로 연령, 성, 증상의 진행 정도, 굳은 힘, 이환 관절의 분포, 헤바덴 결절이나 부샤르 결절의 유무, X선상, 혈액 검사 등으로 감별합니다. 칼슘 피로인산염(CPPD) 침착에 의한 위통풍과 X선상에서의 감별은 어려우며 류마티스 관절염은 골다공증을 수반하지만 골관절염은 골경화를 수반합니다.

⑨간단한 X선 촬영은 표준 평가 방법입니다. 양손을 한 장의 필름에 담아 관절열극의 협소화, 골극 형성, 연골하의 골경화, 연골하의 낭포 등을 확인합니다. 연골 아래의 병변이 보일 수 있으나 진단 시 이외의 화상 검사는 통상 필요하지 않습니다.

⑩혈액 검사는 진단에 필요하지 않지만 다른 질병을 감별하기 위해 수행됩니다. 염증 증상이 강한 경우나, 비호발 부위에서 증상이 출현하는 경우는, 염증성의 관절염을 감별하기 위해서 여러 검사(류마토이드 인자, 요산, 관절액의 검사 등)를 실시합니다.

 

 

미란성 변형성 수관절증(Erosive hand osteoarthritis)

골관절염의 희귀한 아형으로 비미란성 관절증보다 증상이 무겁고, 골비란을 수반한 변형성 관절증입니다. 헤바덴 결절이나 부샤르 결절을 수반할 수도 있으며 미란성 변형성 수관절증에서는 갑자기 DIP나 PIP 관절에 통증과 부종이 발생합니다. 활막염을 동반하지만, 전신성 염증 반응은 나타나기 어렵습니다. 미란성 변형성 수관절증의 X선상에서는 골극이나 골경화 부위가 보여져 관절면의 중앙에 미란이 보입니다. 지절관절의 변형이 진행되면 지절골이 파도를 빚은 것 같은 Z형 변형이나 DIP관절의 아탈구가 특징적입니다.

 

한편, 본증과의 감별에 중요한 관절 류마티스에서는, PIP, MCP, CM관절, 손관절 등이 침범되지만 DIP 관절은 침투되기 어렵고, 강한 활막염 때문에 전신성 염증 반응을 수반하는 경우가 많다는 것입니다. X 선상에는 골다공증이 나타나고, 미란은 관절면의 양변 가장자리에서 볼 수 있고 진행하면 스완 넥 변형이나 버튼 구멍 변형이 특징적입니다.

 

특징	미란성 변형성 수관절증	류마티스 관절
아침강직	1시간 이내	1시간 이상
DIP 병변	있음	없음
PIP 병변	있음	있음
MCP 병변	드뭄	있음
대칭성	관계없음	있음
변형	Z형 변형, DIP 아탈구	스완넥변형, 버튼 구멍 변형
부종과 활막염	있음	있음
미란 형성 부위	중앙부위	변연